'Wetenschap ontdekt geen werkelijkheden, maar máákt werkelijkheden'

25 september 2019

Donderdagavond 19 september jl. was de eerste van een nieuwe reeks Onderwijsavonden. Spreekster was professor Trudy Dehue, wetenschapsfilosoof en – socioloog. Filosoof en docent Frederike de Jong was bij de avond aanwezig en geeft er een impressie van. 'De teneur was niet dat diagnoses nooit zinvol kunnen zijn. [...] De waarschuwing was wel om het mechanisme waarmee menselijke eigenschappen en gedrag worden gemedicaliseerd, te doorzien en er kritisch op te zijn.'

‘Mevrouw, ik ben een beetje van slag. Ik heb net gehoord dat ik autisme heb.’ Het meisje uit de brugklas komt voor de les naar me toe en doet deze mededeling. Wat doet zo’n diagnose met het kind en wat doet het met mij als leerkracht? Wat wil zo’n diagnose zeggen en wat ervan te denken en wat ermee te doen? Trudy Dehue gaf in haar lezing opheldering.

Om te beginnen, wetenschap ontdekt geen werkelijkheden, maar maakt werkelijkheden, zo legde Trudy Dehue uit. Een ‘stoornis’ als autisme treffen we niet ‘zomaar’ in de werkelijkheid aan. Er zijn onderzoekers aan het werk geweest die hebben bepaald dat wanneer mensen bepaald gedrag vertonen, dat kan worden geclassificeerd als passende binnen het autistisch spectrum. Hetzelfde geldt voor adhd. Adhd is nu een werkelijkheid. Voordat adhd was uitgevonden waren er wel drukke kinderen met weinig aandacht, maar was er geen adhd.

Het handboek voor de classificatie en diagnose van psychische aandoeningen, DSM-5 (2013), kent heel veel stoornissen, inmiddels 365. Het eerste handboek DSM-1 (1952), kende er ‘maar’ 106. Waar komt die toename vandaan? Is het de cultuur die zoveel van kinderen en volwassenen vraagt, dat zich dat uit in een toename van stoornissen? Zit de farmaceutische industrie erachter, die miljarden aan medicatie voor de genezing/verlichting van de symptomen verdient? Ter illustratie: in 1992 slikte men wereldwijd 4,2 ton ritalin, in 2011 was dat 51 ton, en er staat geen komma op de verkeerde plek. Nederland behoort tot de acht landen met de hoogste consumptie van ritalin ter wereld. Is dat iets om trots op te zijn, zorgen wij extra goed voor onze jongeren, of is het iets om ons zorgen over te maken?

Deze Onderwijsavond werden vooral veel vragen opgeworpen en minder antwoorden gegeven. Wel werd duidelijk hoe het komt dat er nu adhd ‘bestaat’ terwijl er vroeger alleen maar drukke kinderen met weinig aandacht waren. Hoe komt het dat we ‘drukke kinderen met weinig aandacht’ als stoornis zijn gaan zien in plaats van als het temperament van een zich ontwikkelend kind?

Trudy Dehue noemt het doen alsof een stoornis een ding is dat in de natuur bestaat met een filosofisch woord ‘reïficeren’- er een ding van maken. Het proces van verdinglijken gaat als volgt. Stap 1: wij definiëren een eigenschap of gedrag X als stoornis Y. Stap 2: wij betogen dat stoornis Y zich uit in eigenschap of gedrag X. Op het moment dat stoornis Y is geïdentificeerd als ‘iets’ wat ‘bestaat’ kan deze ‘toeslaan’ – vandaar de titel van de lezing. ‘Adhd treft evenveel 60 plussers als jongeren’ zegt de kop van een krantenartikel. Is dat zo? Nee, de definitie van adhd is zodanig uitgebreid, dat nu ook de eigenschappen en gedragingen van een aantal 60-plussers eronder valt. Dehue geeft aan dat het reïficeren van diagnoses:

1. verbergt dat het om medische inkadering van eigenschappen gaat;

2. de gedachte legitimeert dat stoornissen in een lichte of zelfs verborgen vorm voorkomen;

3. decontextualiseert en depolitiseert.

Bij 1: Wat gebeurt er als je van kinderen met aandachtstekort en hyperactiviteit (adhd betekent Attention Deficit / Hyperactivity Disorder) zegt dat ze een stoornis hebben? Dan verhuizen menselijke eigenschappen naar het medisch psychiatrisch domein. Er wordt mee gezegd: het is een ziektebeeld waar het kind aan lijdt en wij, psychiaters, zijn degenen die gerechtigd zijn te bepalen hoe het kind behandeld moet worden. Het beroep van de leraar wordt uitgekleed. Een deel van de professie van de leraar, die pedagogisch is geschoold en zich erin heeft bekwaamd met kinderen, ook moeilijke kinderen, om te gaan, wordt overgeheveld naar de hulpverlening.

Bij 2. Naarmate scans het mogelijk maken in de hersenen gebieden aan te wijzen die bij bepaalde ‘stoornissen’ zijn ‘aangetast’ – hoe gering de afwijkingen van de norm ook zijn – worden deze steeds belangrijker bij de diagnosestelling. Daarmee wordt het mogelijk (en het wordt ook gedaan) van ‘verborgen ADHD’ (of een andere stoornis) te spreken. Je merkt het niet aan iemand, maar hij of zij ‘heeft’ ADHD! Het is een vorm van medicalisering van het menselijk leven.

Bij 3. Als kinderen met aandachtstekort en hyperactiviteit aan de criteria van de DSM-5 voldoen, dan ‘hebben’ ze in de volksmond ADHD. Voor je het weet (stap 1 en 2 gaan razendsnel) is adhd de oorzaak van het aandachtstekort en de hyperactiviteit. De context die heeft bijgedragen aan de diagnosestelling en de behandeling (wetenschappelijke commissies die de criteria hebben vastgesteld, de farmacie die er garen bij spint, de druk op ouders om hun lastige kind te laten diagnosticeren zodat leraren en anderen er niet meer zo’n last van hebben) wordt uit het oog verloren. Het kind leed aan ‘een stoornis’, en die is nu ‘verholpen’ dankzij de behandeling.

De teneur van de Onderwijsavond was niet dat diagnoses nooit zinvol kunnen zijn. Er zijn kinderen die zodanig lijden onder psychische lasten, en hun omgeving met hen, dat we blij mogen zijn dat er diagnoses en remedies bestaan. De waarschuwing was wel om het mechanisme waarmee menselijke eigenschappen en gedrag worden gemedicaliseerd (door het eerst te reïficeren en het vervolgens tot oorzaak van allerlei gedrags- en persoonlijkheidsstoornissen te verklaren), te doorzien en er kritisch op te zijn.

Vanuit de zaal werd de vraag gesteld of de behoefte aan ‘diagnoses’ zo groot is, omdat de standaarden waaraan leerlingen moeten voldoen zo dwingend zijn. Als een kind een ‘diagnose’ heeft, wordt immers een individuele aanpak voor dat kind vanuit de hulpverlening voorgeschreven. Bovendien suggereert een ‘diagnose’ dat het kind er niets aan kan doen dat het afwijkt van de norm: het komt door de stoornis. Andersom denken kan echter ook: als diversiteit de standaard is, zijn diagnoses niet nodig voor een individuele aanpak.

Tot slot: het meisje ‘met autisme’, uit de introductie van deze impressie van de Onderwijsavond, behandel ik haar anders nu ik weet dat ze ‘autisme heeft’? Ik ben bang dat ik haar wel met andere ogen zie. Het etiket kleeft aan haar. Anders behandelen doe ik haar echter niet. Ik vind haar nog steeds een schat en behandel haar met de nodige aandacht, zoals ik ook deed voordat ik van haar diagnose wist. Gewoon op grond van kennis en ervaring, omdat elke leerling nou eenmaal anders dan andere leerlingen is.

Frederike de Jong is filosoof, schrijfster en docent. Sinds 2002 is ze werkzaam in het onderwijs en geeft ze godsdienst- en filosofielessen.